入住号：_________
接收方：_________（以下简称甲方）
送住方：_________（监护人，单位以下简称乙方）
入住方：_________（以下简称丙方）
本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
第一条 乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出申请：要求将丙方送交甲方托养。
甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。
乙方是丙方在甲方托养期间的监护人，监护单位。
第二条 丙方入住福利院前要到正规合法的医疗机构进行体格检查，并将检查结果交甲方查收备案，由甲方审定护理等级和安排床位。乙方必须按甲方的规定办理好有关入住手续，并交清一切费用，按约定的时间入住。
第三条 丙方必须按甲方的规定，只准带个人生活必需品入住，不准带家具家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。
第四条 乙方必须按以下规定准时、足额，交清以下各项费用：
4．1 入住前按入住标准交清相应“一次性设备购置费”；并预交1或2个月的“入住费”（包括床位费、水电杂费、护理费、伙食费）。伙食费按月标准足额预交，每月按实际就餐数结算一次，结余转入下月。
4．2 以后入住费可采取逐月预交，或按季度预交，即每月除节假日向甲方财务预交下个月或下季度的入住费，同时结清上期拖欠的各项费用。
4．3 丙方在托养期间，如有病需要入住甲方的住院部治疗者，要执行住院交费规定，预交“医疗按金”每期_________元，住院后按实际开支结算，当医疗按金不足时，要补预交医疗按金。
4．4 遵照民政部规定，丙方每体检一次的费用由乙方自理。
4．5 入住人员患急、危、重疾病时，甲方有权送到本院门诊治疗或实施急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承担一切医药费、诊治费；甲方可按乙方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。
4．6 乙方如逾期未交清费用，每超过一天按欠费总额的_________％加收滞纳金；超过_________个月，除加收滞纳金外，甲方有权将丙方送交乙方。
4．7 对入住人员自带药物治疗使用者，甲方将不承担药物引起的一切后果责任。
第五条 甲方负责为丙方按其核定护理等级规定的服务细则和其它服务项目内容规定，努力提供优质服务，并虚心听取乙方和丙方提出正确的批评和建议；根据丙方身体健康状况和自理能力的变化，及时调整护理等级、床位、住宿区，调整后各项收费标准也同时作相应的调整，并提前通知乙方。
第六条 丙方一旦有特殊情况发生，甲方及时通知乙方，乙方须尽快到现场处理，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方负责。
第七条 丙方在托养期间必须遵守甲方的各项规章制度，离院外出要向工作人员请假，经批准后方可离院，外出期间所发生和一切安全事故与甲方无关；凡请假外出超过_________年的当自动退住，如丙方在甲方管辖范围内，因自我意识行为而引发的危害，走失等事件，而甲方无法防范制止或防制止无效，甲方不负法律责任。
第八条 乙方在向甲方交清应交的费用基础上，有权随时解除合约，如丙方入住时间在_________天内要退住，甲方将一次性设备购置费的，_________％退回给乙方，设备归甲方；入住时间超过_________天退住的，不退一次性设备购置费，退回所购买的床上用品和生活用品；退住当月按实际住院天数计算各项费用。丙方因病转入甲方住院部治疗的，仅收取住院部费用，不收生活区的床住费和杂费。若丙方出院外治疗，愿意保留原床住，乙方每月要交床位费。
第九条 如因物价指数上升，经上级批准调整各项收费标准时，甲方应提前_________天通知乙方，乙方须按新标准交费。
第十条 如遇以下情况之一，甲方通知乙方将丙方接回或甲方将丙方送回乙方，乙方必须服从。
10．1 拖欠费用逾_________天的；
10．2 丙方患传染病，精神病；
10．3 丙方不服从甲方管理，违反规章制度屡教不改。
第十一条 本协议一式两份，甲，乙双方各执一份。本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自丙方退出止。
第十二条 在本协议有效期内，签约各方如发生争议时，先由甲、乙、丙三方协商解决；如不能解决交上级有关部门裁决。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
经办人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
