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人身意外伤害综合保险合同条款

    保险合同的构成

  第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

  投保范围

  第二条 年龄在16周岁至65周岁,身体健康,能正常学习、生活、工作或劳动的自然人,可作为本保险合同的被保险人。
  被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

  保险责任

  第三条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾、烧伤及支出医疗费用的,保险人依照下列约定给付保险金:
  (一)被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的,保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
  被保险人身故前已领有本条第(二)款至第(四)款的保险金的,身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。
  (二)被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
  1.被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
  2.被保险人本次意外伤害事故所致之残疾,如合并以前因意外伤害事故所致的残疾,可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者,保险人按较严重的项目给付残疾保险金,但应扣除以前已给付的残疾保险金。
  (三)被保险人因遭受意外伤害事故,造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》(简称《给付表二》)所列烧伤程度之一者,保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。
  1.被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的,无论是否发生在身体同一部位,保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
  2.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人给付其中较高一项的烧伤保险金,即:后次烧伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧伤保险金。
  3.被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项保险金之和,但给付金额总数以保险金额为限。
  (四)被保险人因遭受意外伤害在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人扣除人民币100元免赔额后,在保险金额10%范围内,按80%的比例给付保险金。
  保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人承担给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限。
  保险人所负给付意外医疗保险金的责任以保险金额的10 %限,一次或累计给付的保险金达到此限额时,该项保险责任终止
  (五)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时,本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

  责任免除

  第四条 因下列原因造成被保险人身故、残疾、烧伤或支付医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
  (一)投保人、被保险人、受益人的故意行为;
  (二)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被杀;
  (三)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒;
  (四)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故;
  (五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
  (六)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡;
  (七)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

  第五条 被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾、烧伤或支付医疗费用的,保险人也不承担给付保险金责任:
  (一)战争、军事行动、暴动或其他类似的武装叛乱期间;
  (二)被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;
  (三)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;
  (四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
  (五)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间;
  (六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动卜、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

  保险金额

  第六条 保险金额由投保人、保险人双方约定并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

  保险期间

  第七条 除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

  保险费

  第八条 保险费按年度根据被保险人的职业类别对应的保险费率标准计算,投保人应在订立合同时一次交清。

  投保人、被保险人义务

  第九条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
  投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的,保险人有权解除本保险合伺,且不退还保险费。并对于本保险合同解除前发生的保险事故,不负给付保险金的责任。
  投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同;因过失未履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,仅按约定退还未满期净保险费。

  第十条 投保人应按双方约定交付保险费。保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。

  第十一条 被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应10日内以书面形式通知保险人。
  被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性减低时,保险人自接到通知之日起按其差额退还未满期净保险费;其危险性增加时,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,就其差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保险费。
  被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加并未依本条第一款约定通知而发生保险事故的,保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不负给付保险金责任。

  第十二条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

  保险金的申请与给付

  第十三条 发生本保险合同保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。
  投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用,应由被保险人承担。
  投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时,则应承担相应的责任。
  上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

  第十四条 索赔申请人向保险人申请赔偿时,应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。
  (一)被保险人意外身故,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
  1.保险金给付通知书;
  2.保险单;
  3.索赔申请人身份证明;
  4.公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡诊断书或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
  5.被保险人的户籍注销证明;
  6.若申请人为代理人,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;
  7.保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。
  (二)被保险人意外残疾、烧伤或支付医疗费用的,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
  1.保险金给付通知书;
  2.保险单;
  3.索赔申请人身份证明;
  4.保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书;
  5.县级以上(含县级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历;
  6.若申请人为代理人,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;
  7.保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。
  (三)索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的,应提供法律认可的其他有关的证明资料。

  第十五条 保险人在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十四条所列的相关证明和资料后,应及时做出核定。
  对属于保险责任的,保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书;对确定一属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的,保险人应根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予支付,并在最终确定给付数额后作相应扣除。

  第十六条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪,后经人民法院宣告为死亡的,保险人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,受益人或被保险人的继承人应于知道被保险人生还后30日内退还保检人支付的身故保险金。

  第十七条 索赔申请人对本保险合同请求赔偿的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

  受益人的指定和变更

  第十八条 订立本保险合同时,投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益顺序和受益份额的,各身故保险金受益人享有相等的受益权。
  投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人,但需书面申请通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷,保险人不负任何责任。
  被保险人无民事行为能力或限制民事行为能力的,指定或变更受益人须经其监护人同意。
  投保人指定或变更受益人的,应经被保险人书面同意。
  残疾保险金、烧伤保险金及意外医疗保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他指定或变更。

  争议处理

  第十九条 因履行本保险合同发生争议的,由当事人协商解决。
  协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国人民法院起诉。

  其他事项

  第二十条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
  (一)解除合同通知书;
  (二)保险单;
  (三)保险费交付凭证;
  (四)投保人身份证明。
  投保人要求解除本保险合同的,自保险人接到解除合同通知书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还被保险人未满期净保险费。
  根据本保险合同,索赔申请人已领取过任何保险金的, 投保人不得解除合同。

  第二十一条 在保险期间内、一经投保人与保险人双方约定,可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分,本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处,以附加条款或批单为准,附加条款或批单未尽之处,以本保险合同条款为准。

  第二十二条 本保险合同适用中华人民共和国法律。

  第二十三条 释义
  本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:
  保险人:指与投保人签订本保险合同的中国人民保险公司各分支机构。
  索赔申请人:指就本保险合同的身故保险金而言,是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人,就本保险合同残疾、烧伤保险金及意外医疗而言是指被保险人。
  周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。
  不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
  意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
  烧伤:指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达到w度,m度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痴、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。
  肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
  部位:指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位,即人体分为两个部位:头部、躯干及四肢部。
  医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。
  无有效驾驶执照:指驾驶人员有下列情形之一者:无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符;公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。
  潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
  攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
  武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
  探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动、
  特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
  未满期净保费计算公式为:
  未满期净保费一保险费X 1-(保单已经过天数/保险期间天数)〕X(1一20%)。
  经过天数不足一天的按一天计算。

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