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医疗纠纷调解协议书

甲方:_______________医院

乙方(患方):____________

患者基本情况:
  姓名:________  性别:_______  年龄:_______  住址:______________________________
  住院号:_______________________
  调解人:______________律师事务所 律师:______________________
  
  患者_________________________日在甲方住院,诊断为:______________________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
  乙方认为___________________是甲方造成的。
  甲方认为_______________________________
  

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
  

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
  

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
  

三、赔偿款给付时间:____________________
  

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
  

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____________________日从医院运出自行处理。
  

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。
  

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。
   


 

 

 

 

甲方:_______________

乙方:_______________

调解人:___律师事务所

律师:_______________

_______________

 

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