甲方（收养人）：某某某（姓名、住址）
乙方（送养人）：某某某（姓名、住址）
甲乙双方就收养某某某（被收养人姓名）达成协议如下：
第一条 被收养人的基本情况
（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）
第二条 收养人某某某是某某单位的某某（职务），现年某某岁
（已婚的，收养人为夫妻双方），住在某市某区（县）某某街某某号
第三条 收养人某某某的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。
第四条 送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。
第五条 收养人某某某保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。
第六条 甲乙双方在本协议签订后某日内，到某某民政局办理收养登记手续。本收养协议自某某某公证机关公证之日起生效。
甲方： （签字、盖章） 乙方 （签字、盖章）
年 月 日
