年 月
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│本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人、收货│
│人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理│
│ 。 │
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起运地： 提出日期： 年 月 日 编号：
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│ 货 名 │到达港(地 │换装港（地│ 收货人 │ 托运量 │ 核定量 │ 备 注 │
│ │ ） │ ） │ │ │ │ │
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│ │ │第一│第二│ │重量│体积│重量│ 体积 │ │
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│ 特约事项 │ │
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提计划单位：
托运人（签章） 承运人（签章）
地 址： 电 话：
说明：
1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。
2．规格：长14厘米，宽23厘米。
