赠与人（父）____________简称甲方，受赠人（三女）____________简称乙方，兹因甲方产育有四女，长女_________已成人于妇，次女___________幼亡，三女____________长成待婚，四女___________尚幼以外，并无产生男儿，故曾收养_____________为养子，但不守家教放浪无度自早脱离家庭而不知去向已不能为靠，考虑老后待养将乙方招夫配婿而依靠其抚养起见，甲方愿将所有财产中提出一部分不动产土地及房屋附负担抚养义务赠与乙方，兹将双方订立应遵守条件列记于下：
第一条 甲方愿将其所有后列标示不动产土地及房屋赠与乙方，而乙方亦愿依约受赠。
第二条 本件赠与不动产土地及房屋于契约成立同时，甲方将其所有权及地上物一并移交于乙方为己有（特有财产）而掌管使用收益是实。
第三条 本件赠与成立后甲方应备齐有关文件会同乙方，向当地政府机关申请办理本件赠与土地及房屋产权移转登记手续，倘登记手续上需要甲方出立字据或盖章时，甲方须即无条件应付，不得刁难或请求任何费用，关于本件赠与及登记所需诸费悉由甲方负担支理。
第四条 自本件赠与成立日起，乙方应负抚养其祖母及父母等义务，关于妹妹的出嫁费用，乙方亦应尽量赠助。
第五条 乙方受赠后，如有违背前条的定抚养义务时，甲方得撤销赠与，而乙方应将赠与土地交还甲方收回决无异议。
第六条 乙方在第四条抚养义务未完全履行前，非经甲方同意不得将受赠不动产土地及房屋为之处分，或设定期典权抵押等他项权利，抑或为任何债权的担保，又应自任耕作不得出租等行为确约。
第七条 本件赠与土地与土地及房屋，甲方确认为自己所有，与他人毫无交加或来历不明情况，嗣后如有第三人出现异议，或发生故障时，甲方自应即予抵御与理清一切障碍不得有使乙方蒙受损害。
第八条 甲方保证本件赠与标的物，并无设定他项权利的瑕疵在前为碍，倘有是情甲方应自为理清，否则应赔偿因之乙方所受的损害。
第九条 甲方确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有是情甲方应负责缴清。
第十条 甲方对本赠与将来开始继承时，加入所有财产中计算。
赠与不动产标示
土地部分（略）
房屋部分（略）
本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。
赠与人（甲方）：_____________
住址：_______________________
身份证统一号码：_____________
受赠人（乙方）：_____________
住址：_______________________
身份证统一号码：_____________
_________年_______月_______日
