合解字第 号
甲方＿＿＿＿与乙方＿＿＿＿原于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日签订的合字第＿＿＿＿号＿＿＿＿＿＿＿＿合同，现因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿使＿＿＿＿方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日予以解除。因解除合同给＿＿＿方造成损失计＿＿＿＿元，由＿＿＿方负责赔偿。赔偿金自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日起至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日止分＿＿＿次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式＿＿＿份，由双方各收执＿＿＿份，鉴证机关收存一份，送＿＿＿份。
甲 方：（盖章） 乙 方：（盖章） 鉴证机关：（盖章）
代表人：（盖章） 代表人：（盖章） 鉴证人：（盖章）
年 月 日
颁布单位：国家工商管理局经济合同司
颁布日期：1985
