甲方（养老院）：
法定代表人：
住所地：
电话：
乙方：（入住老人）
姓名：
年龄：
性别
身份证号：
原单位：
丙方（亲属或本市担保人）
亲属姓名：
与入住人的关系：
工作单位：
身份证号：
住所地：
联系电话：
担保人姓名：
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时，得订立补充协议。
任何一方认为有必要，可订立补充条款。
协议分则
一 甲方的基本权利和义务
一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；
二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；
三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。
四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
二 乙方的基本权利和义务
一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。
二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同；
五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。
三 丙方义务
一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金______元。
二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。
三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。
四 三方安全义务
一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；
二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；
三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；
四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
1、 在房间内保管贵重物品；
2、 会见可能有纠纷的客人；
3、 认为自身安全受到他人威胁；
4、 对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；
5、 服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
6、 对于某种器材或设备的使用方法不明；
六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；
八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；
九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；
十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；
十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。
十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。
五 服务费用
乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：______。
一、乙方需向甲方支付如下固定费用：
1、床位费每月 ______元。
2、伙食费每月 ______元。
3、冬季取暖费每月 ______元。
5、交纳押金 ______元。
6、电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。
7、其他约定的服务收费计 ______元。
8、每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。
二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；
三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；
四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；
五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；
六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：
1、 医疗费用；
2、 丧葬费用；
3、 违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；
七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
协议附则
一 单方协议解除
一、以下情况下甲方可解除协议：
1、 甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；
2、 乙方患传染博精神病；
3、 乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉；
4、 乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；
5、 乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；
6、 乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。
二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；
三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；
四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；
五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；
六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。
二 违约责任
除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金____元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
三 解决争议的办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
四 其他条款
一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；
二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。
五 补充条款
（不足可附页）
甲方：（盖章）
法定代表人：
委托人：
乙方：（入住老人本人签名）
姓名：
丙方（亲属签名）
亲属姓名：
担保人姓名（签名）：
协议签订时间： 年 月 日
