编号：______________
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
|
被保险人 | ||||||||
|
标记或发票号码 |
保险货物名称 |
件数 |
提单或通知单号次 |
保险金额 | ||||
|
|
|
|
|
| ||||
|
运输工具
（及转载工具） |
|
约 启 年 月 日 于 运 |
赔款偿
付地点 |
| ||||
|
运输路线 |
自 经 到 |
转载 地点 |
| |||||
|
要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加附费率‰ | ||||||||
|
|
投保单位签单
年 月 日 | |||||||
