No:_________
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┃保险单号码│ │ 投保单号码 │ ┃
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┃被保│姓名│ │ 性别 │出生日期 │ │身份证号码│ ┃
┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
┃ │住所│ │邮编│ ┃
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┃ 投 │姓名│ │ 性别 │出生日期 │ │身份证号码│ ┃
┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
┃ 人 │住所│ │邮编 │ │与被保险│ ┃
┃ │ │ │ │ │人关系 │ ┃
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┃ 受 │ 姓名 │性别│ 身份证号码 │ 住 所 │ 受益份额 ┃
┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
┃ 人 │ │ │ │ │ ┃
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┃* 如无指定受益人,则以法定继承人为受益人。 ┃
┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。 ┃
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┃保险名称 保险金额 ┃
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┃保险项目(给付责任) 保险金额 ┃
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┃保险期间 │ │保险责任起止时间│ ┃
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┃交费期 │ │交费方式 │ │份数 │ ┃
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┃保险费 │ │加费 │ │保险费合计 │ ┃
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┃生存给付领取年龄 │ │ 领取方式 │ ┃
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┃特别约定 ┃
┃ ┃
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