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医疗事故赔偿协议书

 



甲方:_______________(医疗机构)
  乙方:___________________(患方)
  
  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
  
  一、患者基本情况:
  姓名:_________  年龄:______  性别:_____  籍贯:_________________  址:_______________
  身份证号:______________________  住院号:_____________________

 

疾病诊断:________________________________________________________

治疗结果:________________________________________________________

  

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________
  

三、医疗事故原因:____________________________________________
  

四、赔偿数额
  1、医疗费:__________元;
  2、误工费:__________元;
  3、住院伙食补助费:__________元;
  4、陪护费:__________元;
  5、残疾生活补助费:__________元;
  6、残疾用具费:__________元;
  7、丧葬费:__________元;
  8、被抚养人生活费:__________元;
  9、交通费:__________元;
  10、住宿费:__________元;
  11、精神损害抚慰金:__________元;
  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)
  合计:__________
  

五、赔偿款给付时间:____________________
  

六、违约责任
  

七、其他
  1、出院处理:____________________
  2、如为死亡患者,尸体处理:______
  3、其他:________________________

  

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  

 

 

 

 

甲方:_____________    乙方:____________
代理人:___________    代理人:__________
日期:_____________    日期:____________
见证人:___________    日期:____________

 

:具体条款根据不同情况可以增减

 

 

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