被保险人: 投保人:
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│ │ │ │ 保险费率 │ │ │
│ 货票号码 │ 货物名称 │ 保险金额 ├───┬───┤保险费│目的地│
│ │ │ │基本险│综合险│ │ │
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保险公司签章
年 月 日
如遇出险,请凭有关单证及本证抄件报当地保险公司处理。