实名
用
新
型称
①申请号 (实用新型)
②分案提交日
③申请日
⑦设
计
人
④ 费减审批
⑤ 挂号号码
⑧
申
请
人第一申请人姓名或名称
单位代码或个人身份证号
国籍或居所地国家或地区 电 话
地址邮 政
编 码省、自治区、
直辖市名称市(县)
名 称
城区(乡)、
街道、门牌号
第
二
申
请
人姓名或名称
国籍或居所地国家或地区 电 话
邮政编码 地 址
第
三
申
请
人姓名或名称
国籍或居所地国家或地区电 话
邮政编码地 址
⑨联
系
人姓 名 电 话
邮政编码 地 址
⑩ 确定非第一申请人为代表人声明 特声明第 申请人为申请人的代表人
11代
理
人代
理
机
构名 称 代 码
邮政编码 电 话
地 址
代理人
1姓 名 代理人
2姓 名
工作证号 工作证号
电 话电 话
12分案申请原案申请号 原案申请日 年 月 日
13
实名
用
新
型称
14
要
求
优
先
权
声
明在先申请
国别或地区在先申请日在先申请号15
已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出
不
丧
失
新
颖
性
宽
限
期
声
明
已在规定的学术会议或技术会议上首次发表
他人未经申请人同意而泄
露其内容
16申请文件清单 17 附加文件清单
1.请求书 份 每份 页费用减缓请求书
2.说明书摘要 份 每份 页费用减缓请求证明
3.摘要附图 份 每份 页转让证明
4.权利要求书 份 每份 页专利代理委托书
5.说明书 份 每份 页经证明的在先申请文件副本 份数
6.说明书附图 份 每份 页原案申请文件副本
其他证明文件(注明文件名称)
权利要求的项数 项
18 申请人或代理机构签章
年 月 日 19 专利局对文件清单的审核
年 月 日
