投保人 |
地址 |
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电话 |
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被投保人 |
地址 |
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电话 |
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共同购车人 |
本人: |
地址: 电话: 身份证号: | ||
直系亲属: |
地址: 电话: 身份证号: | |||
担保人 |
地址: 电话: 身份证号: | |||
厂牌型号: |
牌照号: | |||
发动机号: |
车驾号: | |||
购车价格:人民币____(¥____)首期付款:人民币____(¥____)贷款金额:人民币____(¥____)分____个月,____期还款,每期还款人民币____元。 | ||||
投保金额:人民币____(¥____)费率:%保险费:人民币____(¥____)保险期限:自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止 | ||||
特别约定: | ||||
投保人声明上述填写内容(包括抵押清单)属实,同意以本投保单及其附件作为订立保险合同的依据;对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款(包括责任免除部分)的内容及说明已经了解并认同;同意自保险单签发之日起保险合同成立。 | ||||
被保险人签章: ____年____月____日 |
投保人签章: ____年____月____日 |
1.本投保单上投保人指分期付款的购车人;
2.被保险人指分期付款的售车人。