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│ 投保人 │地址 │ │ 电话 │ │
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│ 被投保人 │地址 │ │ 电话 │ │
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│共同购车人│本人： │地址： 电话： │
│ │ │身份证号： │
│ ├────────────┼───────────────────┤
│ │直系亲属： │地址： 电话： │
│ │ │身份证号： │
├─────┴────────────┼───────────────────┤
│担保人： │地址： 电话： │
│ │身份证号： │
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│厂牌型号： │牌照号： │
├──────────────────┼───────────────────┤
│发动机号： │车驾号： │
├──────────────────┴───────────────────┤
│ 购车价格：人民币____（￥____）首期付款：人民币____（￥____）贷款金额：人│
│民币____（￥____）分____个月，____期还款，每期还款人民币____元。 │
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│ 投保金额：人民币____（￥____）费率：%保险费：人民币____（￥____）保险期 │
│限：自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止 │
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│ 特别约定： │
│ │
│ │
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│ 投保人声明上述填写内容（包括抵押清单）属实，同意以本投保单及其附件作为订│
│立保险合同的依据；对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款（包括责任免除部│
│分）的内容及说明已经了解并认同；同意自保险单签发之日起保险合同成立。 │
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│ │ │
│ 被保险人签章：│ 投保人签章： │
│ ____年____月____日│ ____年____月____日 │
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注：1.本投保单上投保人指分期付款的购车人；
2.被保险人指分期付款的售车人
